FAQ - Leistungen

Die Leistungen aus der Pflegepflichtversicherung sind im Sozialgesetzbuch XI festgeschrieben und für alle Pflegepflichtversicherungen einheitlich.

Häusliche Pflege - Pflegesachleistungen

		bisher	2010	2012
Stufe I		420 EUR	440 EUR	450 EUR
Stufe II		980 EUR	1.040 EUR	1.110 EUR
Stufe III		1.470 EUR	1.510 EUR	1.550 EUR
Stufe IV		1.918 EUR	1.918 EUR	1.918 EUR

 

Laienpflege - Pflegegeld

		bisher	2010	2012
Stufe I		215 EUR	225 EUR	235 EUR
Stufe II		420 EUR	430 EUR	440 EUR
Stufe III		675 EUR	685 EUR	700 EUR

 

Teilstationäre Pflege (Tagespflege/Nachtpflege)

		bisher	2010	2012
Stufe I		420 EUR	440 EUR	450 EUR
Stufe II		980 EUR	1.040 EUR	1.100 EUR
Stufe III		1.470 EUR	1.510 EUR	1.550 EUR

plus 50 % v. Pflegesachleistungen oder Pflegegeld

 

Grundsätzlich wird es eine Ausweitung der hierzu vorgesehenen Pauschale geben, die es möglich macht, bis zu 150 % der vorgesehenen Pauschale in Anspruch zu nehmen.

 

Verhinderungspflege (z.B. bei Urlaub oder Krankheit der Pflegeperson)

		bisher	2010	2012
		1.470 EUR	1.510 EUR	1.550 EUR

 

Kurzzeitpflege

		bisher	2010	2012
		1.470 EUR	1.510 EUR	1.550 EUR

 

Vollstationäre Pflege (Pflegeheime)

		bisher	2010	2012
Stufe I		1.023 EUR	1.023 EUR	1.023 EUR
Stufe II		1.279 EUR	1.279 EUR	1.279 EUR
Stufe III		1.470 EUR	1.510 EUR	1.550 EUR
Stufe IV		1.750 EUR	1.825 EUR	1.918 EUR

Am 1.7.2008 gibt es eine erste Anpassung. Diese gelten sowohl für neue Pflegebedürftige wie auch für bereits eingestufte Patienten.
Am 1.1.2010 und 1.1.2012 werden weitere Anpassungen vorgenommen und ab 2014 eine regelmäßige - im Abstand von drei Jahren vorzunehmende – Dynamisierung (automatische Anpassung) von Leistungen erfolgen.

Nichts! Die höheren Pauschalen werden automatisch ab dem 1.7.2008 von uns berücksichtigt. Das gilt sowohl für Kunden, die bereits Leistungen aus der Pflegeversicherung beziehen als auch für Kunden, die einen Erstantrag stellen.

Im Gegensatz zur Geldleistung (Pflegegeld) wird bei der Sachleistung davon ausgegangen, dass die Absicherung der Versorgungssituation nicht, oder nicht ausschließlich durch eine privat organisierte Pflegeperson gesichert werden kann. In diesem Fall stehen professionelle Pflegedienste, wie z.B.  miCura, zur Verfügung. Der von der Pflegekasse oder der privaten Pflegeversicherung gewährte Betrag zur Deckung der Kosten ist höher als bei der Geldleistung. Nimmt der Versicherte diese Leistung in Anspruch, dann handelt es sich um die sog. Sachleistung.
Pflegebedürftige der sozialen Pflegeversicherung haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung, d.h. auf Pflegeleistungen durch professionelle Pflegekräfte.
Privat Pflegeversicherte haben keinen Anspruch auf Pflegesachleistungen, sondern Anspruch auf Ersatz von Aufwendungen, die Ihnen für die Sicherstellung der Pflege durch professionelle Pflegedienste entstehen.
Die Höchstbeträge, bis zu denen die Sachleistung in Anspruch genommen werden kann bzw. die Aufwendungen ersetzt werden können, sind höher als ein entsprechendes Pflegegeld.
Im Rahmen der gesetzlichen Pflegeversicherung ist auch die Kombination von Pflegegeld und Pflegesachleistung bzw. Aufwendungsersatz möglich (Kombinationsleistung).

Pflegegeld ist eine Geldleistung der Pflegeversicherung bei selbst sichergestellter häuslicher Pflege, z.B. innerhalb der Familie. Über die Verwendung des Pflegegeldes brauchen Pflegebedürftige keine Nachweise zu führen.

Wird ein Antrag auf Zahlung von Pflegegeld aus der Pflegeversicherung gestellt, muss der Pflegebedürftige innerhalb von sechs Monaten (bei Pflegestufe I und II) rsp. drei Monaten (bei Pflegestufe III) von einem professionellen ambulanten Pflegedienst einen sog. Beratungseinsatz durchführen lassen. Die Kosten hierfür trägt die Pflegekasse bzw. die private Pflegeversicherung. Diese Dienstleistung wird von allen professionellen Pflegedienstleistern angeboten. Für einige Regionen in Deutschland empfiehlt sich z.B. miCura Pflegedenste. Aber auch die Firma COMPASS Private Pflegeberatung führt seint einer Zeit Beratungseinsätze durch. Bei diesem Beratungseinsatz wird die Situation des Pflegebedürftigen in Augenschein genommen, auf evt. Mängel aufmerksam gemacht und Lösungen angesprochen. Der Pflegepflichtversicherung bzw. der Pflegekasse ist ein Nachweis über den erfolgten Beratungseinsatz und sein Ergebnis einzureichen.

Die Inanspruchnahme von Pflegesachleistungen bzw. Aufwendungsersatz durch professionelle Pflegekräfte wird höher als die ehrenamtliche Pflege vergütet. Damit soll keine Wertung verbunden sein. Vielmehr werden nur bei gewerblichen Pflegedienstleistern entstehende Aufwendungen wie z.B. Alterssicherung und Krankenversicherung für Mitarbeiter, Bürokosten und Steuern berücksichtigt.

Pflegepersonen sind Menschen, die Pflegebedürftige ohne das Ziel des Erwerbs von Einkommen pflegen. Zur sozialen Sicherung einer Pflegeperson können Rentenbeiträge entrichtet werden, soweit die Pflegeperson die Pflege nicht gewerbsmäßig ausübt und regelmäßig nicht mehr als 30 Stunden pro Woche neben der Pflege erwerbstätig ist, keine Altersrente bezieht und außerdem für mindestens 14 Stunden pro Woche die Pflege übernimmt.
Erfüllt der Pflegende diese Voraussetzungen, ist er außerdem bei allen Tätigkeiten, die mit der Pflege zusammenhängen, über den zuständigen Unfallversicherungsträger gesetzlich unfallversichert. Möchte der Pflegende nach dem Ende einer rentenversicherten Pflegetätigkeit wieder ins Berufsleben zurückkehren, kann er mit Hilfen vom Arbeitsamt rechnen. Ist eine berufliche Fortbildung oder Umschulung nötig, kann ein Unterhaltsgeld gezahlt werden. Den Pflegebedürftigen entstehen keine Kosten für die soziale Sicherung von Pflegepersonen.

Pflegebedürftige können Sach- und Geldleistungen aus der Pflegeversicherung kombinieren. Wird die Sachleistung bzw. der Ersatz von Aufwendungen für die Inanspruchnahme eines ambulanten Pflegedienstes oder einer teilstationären Pflegeeinrichtung nicht in voller Höhe in Anspruch genommen, kann gleichzeitig ein entsprechend gemindertes Pflegegeld beansprucht werden. Das Pflegegeld wird um den Prozentsatz vermindert, in dem Sachleistung/Aufwendungsersatz in Anspruch genommen wird.

Pflegehilfsmittel sind Mittel, die zur Erleichterung der Pflege dienen, zur Linderung von Beschwerden der Pflegebedürftigen beitragen oder eine selbständigere Lebensführung ermöglichen. Pflegebedürftige haben aus der gesetzlichen Pflegeversicherung Anspruch auf eine Versorgung mit Pflegehilfsmitteln. Besonders wichtig ist folgender Aspekt: Sind andere Leistungsträger - z.B. die Krankenkasse - für die Finanzierung zuständig, entfällt der Anspruch gegenüber der Pflegekasse bzw. dem Träger der privaten Pflegepflichtversicherung. Denn vorrangig sind Hilfsmittel in Anspruch zu nehmen, die von der Krankenversicherung oder anderen gesetzlichen Leistungsträgern zu leisten sind. Da Pflegehilfsmittel ergänzende Leistungen der häuslichen Pflege sind, setzt der Anspruch auf Pflegehilfsmittel eine Pflege im häuslichen Bereich voraus. Bei einem Aufenthalt im Pflegeheim scheidet deshalb eine Kostenübernahme zu Lasten der Pflegeversicherung aus. In diesem Fall muss das Pflegeheim die benötigen Hilfsmittel bereitstellen. Der Anspruch auf Gewährung von Hilfsmitteln besteht unabhängig von der Pflegestufe, so dass alle zumindest erheblich Pflegebedürftigen Anspruch auf eine Versorgung mit Pflegehilfsmitteln haben. Im Gegensatz zu vielen anderen Leistungen der Pflegeversicherung ist die Anspruchshöhe auch nicht nach Pflegestufen gestaffelt. Die Entscheidung über die Gewährung von Pflegehilfsmitteln trifft die Pflegekasse bzw. der Träger der privaten Pflegepflichtversicherung, und zwar im Regelfall aufgrund einer Begutachtung. Eine Verordnung durch den Hausarzt reicht nicht aus. Viele Leistungen der Pflegeversicherung sind in der Höhe begrenzt. Dies gilt auch für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel, die bis zu einer Höhe von 31 Euro übernommen werden. Bei den übrigen Pflegehilfsmittel gibt es - von einer Zuzahlung abgesehen - keine Kostenbegrenzung. Jedoch gilt auch hier das Wirtschaftlichkeitsprinzip, d.h., dass Hilfsmittel vorrangig über die Pflegeversicherung bzw. Pflegekasse und leihweise zu beziehen sind, sofern sie hierfür geeignet sind.

Zusätzliche Betreuungsleistungen sind seit dem 1. April 2002 für Pflegebedürftige mit einem erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarf bis zu 460 Euro je Kalenderjahr für bestimmte Angebote im Rahmen der Tages- oder Nachtpflege, der Kurzzeitpflege sowie für Angebote für allgemeine Anleitung und Betreuung durch zugelassene Pflegedienste bzw. nach jeweiligem Landesrecht anerkannte Betreuungsangebote erstattungsfähig. Dabei ist zu beachten, dass Leistungen, auch bei bereits festgestellter Pflegebedürftigkeit, nur auf Antrag von der Pflegekasse oder dem Träger der privaten Pflegepflichtversicherung übernommen werden können.
Bitte vergleichen Sie hierzu auch die ab 1.7.2008 geltenden neuen Leistungen und Beträge für erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarf.

Die vollstationäre Pflege ist dann gegeben, wenn der Pflegebedürftige ganztägig in einem Pflegeheim untergebracht ist. Bei der Einschätzung, ob eine vollstationäre Pflege notwendig ist, hilft auch der beauftragte Pflegedienst bzw. bei selbst sichergestellter Pflege ein professioneller Dienstleister vor Ort. Ein guter Anbieter wird auch bezüglich der Überleitung in die stationäre Pflege und der dazu erforderlichen Schritte mit Beratungsangeboten unterstützen. Eine bestehende Pflegestufe wird bei einem Wechsel von der häuslichen Umgebung in eine stationäre Pflegeeinrichtung in der Regel übernommen, ansonsten erfolgt - wie bei der häuslichen Pflege auch - eine (ggf. erneute) Begutachtung vor Ort. 

Die erstattungsfähigen Höchstbeträge sind wie folgt gestaffelt:

	bisher	2008	2010	2012
Stufe I	1.023 EUR	1.023 EUR	1.023 EUR	1.023 EUR
Stufe II	1.279 EUR	1.279 EUR	1.279 EUR	1.279 EUR
Stufe III	1.432 EUR	1.470 EUR	1.510 EUR	1.550 EUR
Stufe IV (Härtefall)	1.688 EUR	1.750 EUR	1.825 EUR	1.918 EUR

Bislang galt,

• dass vor der ersten Inanspruchnahme der Verhinderungspflege die Pflegeperson den Pflegebedürftigen 12 Monate gepflegt haben muss.
• Rentenbeitragszahlungsansprüche wurden während der Verhinderungspflege unterbrochen.

Seit 1.7.2008 gilt:

• dass vor der ersten Inanspruchnahme der Verhinderungspflege die Pflegeperson den Pflegebedürftigen 6 Monate gepflegt haben muss.
• Während der Verhinderungspflege besteht – bei vorliegen der weiteren Voraussetzungen – ein Fortzahlungsanspruch für Rentenversicherungsbeiträge, sofern es sich um Erholungsurlaub der Pflegeperson oder einen Auslandsaufenthalt des Pflegebedürftigen handelt. Bei Krankheit der Pflegeperson besteht kein Fortzahlungsanspruch für die Rentenbeiträge.

Neben den allgemeinen Voraussetzungen gilt für den Anspruch auf Leistungen für die vollstationäre Pflege, dass häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich sind oder wegen der Besonderheit des einzelnen Falles nicht in Betracht kommen und dass das gewählte Pflegeheim über einen Versorgungsvertrag und eine entsprechende Vergütungsvereinbarung mit den Pflegekassen verfügt. Fehlt lediglich die Vergütungsvereinbarung, so werden die Aufwendungen bis zu 80 Prozent der Höchstbeträge je nach Pflegestufe erstattet.
Über die Notwendigkeit der vollstationären Versorgung entscheidet der Medizinische Dienst im Rahmen der Begutachtungsrichtlinien.

Grundsätzlich ruht der Leistungsanspruch, wenn sich der Versicherte im Ausland aufhält.
Bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr werden das Pflegegeld - bei Inanspruchnahme der Kombinationsleistung durch einen zugelassenen deutschen Pflegedienst auch das anteilige Pflegegeld - sowie die Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegeperson jedoch weiter erbracht.
Pflegesachleistungen bzw. Aufwendungsersatz erhält der Versicherte, soweit die professionelle Pflegekraft eines zugelassenen Pflegedienstes, die ansonsten die Pflege durchführt, ihn während des vorübergehenden Auslandsaufenthalts begleitet. Die Aufwendungen, die für die Begleitung entstehen, sind vom Versicherten zu tragen.
Abweichendes gilt bei einem Aufenthalt in einem Land des Europäischen Wirtschaftsraumes (EWR) sowie seit dem 1. Juni 2002 auch für die Schweiz. Zum EWR zählen Belgien, Dänemark, Finnland, Frankreich, Griechenland, Irland, Island, Italien, Liechtenstein, Luxemburg, die Niederlande, Norwegen, Österreich, Portugal, Schweden, Spanien und das Vereinigte Königreich (Großbritannien und Nordirland).
Seit dem 1. Mai 2004 gehören auch die folgenden Länder zum EWR: Estland, Lettland, Litauen, Malta, Polen, Slowakei, Slowenien, Tschechien, Ungarn und Zypern.
Aus der gesetzlichen Pflegeversicherung können Versicherte mit Wohnsitz oder längerem Aufenthalt im EWR oder der Schweiz das Pflegegeld und Leistungen der Verhinderungspflege erhalten.
Darüber hinausgehende Leistungen sind bei einem Aufenthalt im Ausland aus der gesetzlichen Pflegeversicherung nicht möglich.
Die Begutachtung der Versicherten erfolgt vor Ort entweder durch einen Gutachter des medizinischen Dienstes oder einen von der Pflegekasse bzw. dem Träger der privaten Pflegepflichtversicherung beauftragten ortsansässigen Gutachter.

Die Pflegepflichtversicherung zahlt für jede zugelassene Einrichtung, die im Rahmen der für sie geltenden Vergütungsvereinbarung abrechnet. Die Zulassung - der so genannte Versorgungsvertrag (nicht zu Verwechseln mit dem Pflegevertrag/Pflegevereinbarung zwischen Pflegebedürftigem und Pflegedienst oder dem Heimaufnahmevertrag in der vollstationären Pflege) - erhält eine Einrichtung über die Spitzenverbände der sozialen Pflegeversicherung, die hierüber in ihren Gremien entscheiden. Nur wenn zwischen diesen Verbänden und einer Einrichtung oder deren Träger ein solcher Versorgungsvertrag abgeschlossen wurde, ist die Einrichtung zugelassen und kann mit den Pflegekassen abrechnen.

Die Pflegebedürftigkeit umschreibt den durch Krankheit oder Behinderung verursachten körperlichen Hilfebedarf durch Dritte bei regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens. Falls durch das medizinische Gutachten keine Pflegestufe (Pflegestufe 0) erreicht wird, konnten bis 30.6.2008 grundsätzlich keine Leistungen im Rahmen der gesetzlichen Pflegeversicherung bezogen werden. Entsprechende Hilfen mussten dann aus eigenen Mitteln finanziert werden. Durch das Pflegeweiterentwicklungsgesetz ist zumindest für Personen mit eingeschränkten Alltagskompetenzen (z.B. Alzheimerpatienten) ab 1.7.2008 eine Verbesserung eingetreten. Ab diesem Zeitpunkt können solche Patienten auch ohne körperlichen Hilfebedarf (also mit Pflegestufe 0) Leistungen von bis zu 2.400 EUR (abhängig vom Grad des allgemeinen Betreuungsbedarfs) in Anspruch nehmen. Falls eine Einstufung in die Pflegestufe I nur dadurch nicht zustande kommt, weil durch den Einsatz von bestimmten Pflegehilfsmitteln der Hilfebedarf unter das Mindestmaß der Pflegestufe I sinkt, können diese Pflegehilfsmittel gegebenenfalls von der Pflegekasse bzw. dem Träger der privaten Pflegepflichtversicherung zur Verfügung gestellt bzw. die Aufwendungen hierfür übernommen werden. Eine Anbindung an einen ambulanten Pflegedienst kann auch unabhängig von einer festgestellten Pflegestufe hilfreich sein. Dienstleistungen wie Wohnungsreinigung und Hilfe beim Einkaufen entlasten und stellen vor allem die soziale Bindung an einen Ansprechpartner sicher.

Durch die gesetzliche Pflegeversicherung werden die pflegebedingten Aufwendungen bis zu den Höchstbeträgen der jeweiligen Pflegestufe übernommen. Von der Sachleistung bzw. Kostenerstattung für Pflegedienste ausgeschlossen sind

• Aufwendungen für die Unterkunft und Verpflegung (z.B. in Pflegeheimen)
• Komfortleistungen sowie Investitionskosten und zusätzliche pflegerisch-betreuende Leistungen (z.B. Tag- und Nachtwachen).

Ausnahme: Für Pflegebedürftige bzw. Versicherte mit einem erheblichen allgemeinen Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf werden auf Antrag unter bestimmten Voraussetzungen bis zu 2.400 Euro je Kalenderjahr für zusätzliche Betreuungsleistungen erstattet. Ansonsten besteht nur die Möglichkeit durch den Abschluss einer privaten Zusatzversicherung diese Leistungen zu erhalten.

Der Anspruch auf Leistungen aus der Pflegepflichtversicherung ist umfassend geregelt. Die Berücksichtigung aller wichtigen Aspekte zur Sicherung des Leistungsanspruches oder die Einhaltung aller erforderlichen Schritte bei Veränderungen der Pflegebedürftigkeit oder -situation sind für Pflegebedürftige und Angehörige manchmal nur schwer durchschaubar. Gerade zu Beginn oder bei Veränderungen einer Pflegebedürftigkeit bestehen große Unsicherheiten. Unterstützung bekommen Sie bei der zuständigen Pflegekasse/ -versicherung wie Ihrer DKV und bei qualifizierten Pflegedienstleistern vor Ort.

Für die stationäre Pflege, die die weit aus höheren Kosten verursacht, sind nach heutigem Stand durchschnittlich 3.500 Euro monatlich zu kalkulieren. Einrichtungen, die gehobene Standards in der Ausstattung gewährleisten, berechnen auch deutlich über diesem Wert (bis zu 10.000 Euro in der Luxusklasse).
Für die häusliche Pflege ist eine Kalkulation schwer zu berechnen. Die Kosten sind abhängig von z.B. der Pflegestufe, dem Gesundheitszustand des Pflegebedürftigen, der Pflegeart (Pflegedienst, Privatperson), dem vereinbarten Engagement eines professionellen Pflegedienstes (Anzahl der Besuche pro Tag und vereinbarte Verrichtungen).
Hinzu kommen regionale Unterschiede, in den Preisvereinbarungen, die die Pflegedienste mit den Verbänden der Sozialkassen geschlossen haben (sog. Vergütungsvereinbarungen), die sich erheblich auswirken können. Allgemein kann davon ausgegangen werden, dass bei einem täglich einmaligen Besuch durch den Pflegedienst, der dann lediglich die nötigsten Dinge übernimmt, die gesetzlichen Pauschalen der Pflegepflichtversicherung zur Kostendeckung knapp ausreichend sind.